“宮腔鏡檢查”“宮頸癌篩查”本屬于婦科類診療項目，但一些男性患者卻產生了此類醫保費用。“前列腺磁共振成像”“游離前列腺特異性抗原測定”本屬于男科類診療項目，但一些女性患者居然產生了此類醫保費用。近期，國家醫保局曝光一批醫療機構和醫生給男性患者做婦科類診療以及給女性患者做男科類診療的欺詐騙保行為。（9月2日《工人日報》）
宮腔、前列腺等帶有性別特征用語的診療項目，普通人一眼就能看出不能男女混淆，這么明顯地作假，醫院何以敢為？從記者的調查可以看出，主要是因為作假多了來不及掩飾，監管難以發現不想掩飾。這說明，類似騙保具有普遍性，表現得也很猖獗。醫院如此明目張膽，則因為打擊缺乏足夠震懾力。
過去經常出現“老大爺被做婦科檢查”“婦女被診斷前列腺炎”等離奇現象，民眾大多當笑話看，醫院則以模塊復制出錯或醫生書寫錯誤等來解釋。必須看到，醫院解釋的現象是可能發生的，現在寫病歷、開處方、寫檢查報告單等都有現成模塊，醫生將前一位患者的內容復制粘貼，就容易鬧出上述笑話。
然而，類似“笑話”的背后，極易隱藏騙保行為。發現了是“笑話”，沒有發現就實施分解或串換項目，比如將不能報銷的某種男性項目，串換成能夠報銷的女性項目等。如此公然作假，基金監管人員應該容易發現。但也要看到，通過人工發現孤立的錯漏容易，要想發現大量同類現象則幾乎不可能，孤立的錯漏容易解釋，也沒法給予太重的懲罰，導致違法成本遠不及欺詐騙保所得，醫院就會無所顧忌。
只有監管能夠對每個診療項目做到絲分縷析，才能將類似不正�，F象逐一列出。問題在于，從事醫�；鸨O管的人手極為緊張，而監管面臨監管對象眾多、資金量龐大，以及每天產生的海量結算數據等，再加上要想發現一個項目串換成兩個或多個項目，監管人員必須對每個科室的所有診療項目都十分熟悉，沒有人能夠擁有這樣的超能力，因此靠人海戰術、手工審核，無法監管好類似騙保。
擁有這種超能力的只有人工智能。正因如此，國家醫保局去年9月發布了關于進一步深入推進醫療保障基金智能審核和監控工作的通知，明確將實施大數據實時動態智能監控，實現醫保基金支付智能審核全覆蓋。這次多家醫院被曝光混淆性別使用醫�；�，相關線索正是由國家醫保局在大數據篩查中發現。今年6-7月，國家醫保局會同山西省醫保局，不依靠其他線索，單純運用大數據模型，發現山西5家醫院涉嫌欺詐騙保問題。類似案件預示著，醫�；鸨O管或將進入全面智能化時代。
國家醫保局近期密集發布大數據模型監管的成功案例，除了展現醫保智能審核的巨大威力之外，對于醫療機構和個人更具有很強的警示意義。在人工智能技術高度發達的當前，別說混淆性別使用醫�；�，隱藏更深的騙保行為也終將浮出水面。類似案例既彰顯相關部門維護“救命錢”安全的決心，更是監管能力顯著提升的體現。在醫保智能監管等多種監管手段日益完善的當前，“手莫伸、伸手必被捉”理當成為全社會對待醫保基金的基本態度。（作者是醫療界人士）
