近日,記者從廣州市醫保局獲悉,該局與公安機關密切配合,成功破獲一起醫�；鹪p騙案。據悉,該案系由參保人張某與其親屬譚某串通,通過變賣使用醫�；鹳徦幩玫乃幤�,騙取醫�；�,涉案金額達36萬余元,這是廣州首例移送司法機關的醫�；鹪p騙案(3月2日《羊城晚報》)。
在我國,居民的醫療保險分為統籌基金和個人賬戶兩部分,前者由社保經辦機構集中管理,統一使用,主要用于支付參保職工住院治療發生的醫藥費、手術費、護理費、基本檢查費等,具體報銷數額與醫保個人賬戶余額并無關系；后者為個人繳納和部分單位繳納組成,用于個人定點零售藥店購藥、門診就診及住院治療費用中個人承擔部分等醫療消費,可以累積、繼承。按照基本醫療保險制度規定,醫�；鹌鋵嵕拖喈斢趥�人賬戶,基金只能用于支付在定點醫療機構和定點藥店發生的醫療消費。假若醫�；鹩糜谫徺I非醫藥商品,在某種意義上等同于騙保套現。這種行為,影響了醫�；鸬恼＿\行,也違背了醫保制度設計的初衷。
然而,通過醫保基金在藥店購買藥品以外的商品或者直接套現的情況早已屢見不鮮,可以說,從基本醫保制度誕生之日起,把醫�？ó斪髻徫锟ǖ默F象就一直沒斷絕過。應當承認,近年來,各地管理部門為阻止醫保基金濫用出臺了很多規定,但收效甚微,透支救命錢的漏洞仍舊存在。
導致此種現象的原因是多方面的,其中最重要的恐怕和醫保制度設計上的先天性缺陷有關。從法律的角度來說,既然相關部門允許藥店銷售非藥品,藥店自然樂于擴大經營范圍。而對于消費者而言,按規定,該筆資金只能用于門診醫療報銷和到藥房購買社會醫保目錄范圍內的藥品,不少身體健康、很少看病買藥的投保人,其醫�；饌�人賬戶里積累了額度可觀的資金,這筆資金平常不使用,對當事人來說就是資源閑置,而一旦出了大病需要住院的時候,這筆個人賬戶資金會先行動用,然后才通過共同基金報銷。如此一來,一些投保人就認為很不劃算。為了最大化利用不能取現的個人賬戶金,種種套現醫保賬戶金的手段應運而生。
同時,在監管層面上也存在漏洞。首先,醫保基金只能購買規定內的指定藥品,并且還只允許本地使用；其次,由于我國法律并未禁止藥店兼營藥品以外的有關商品,一些定點藥店內設有非藥品專柜,為醫�；鸨划惢峁┝饲�。正是因為缺乏對醫�；鹗褂玫挠辛ΡO督,才造成遍地開花的醫保超市和漫天飛舞的醫保套現廣告現象的發生,導致了寶貴的醫保基金流失。騙、套醫保現象大量發生,暴露出社會保障領域誠信體系建設缺失,同時也表明一些地方醫保監管松緊失度。
醫�；鹱鳛橐豁椆不�,關系到廣大參保人員的切身利益。根治其亂象,恐怕還得寄希望于醫保制度設計上的進一步改良。一方面,倘若能實現全體公民從出生起便納入醫療保障體制中,就會大量減少違規借用醫�？ǖ默F象。另一方面,在加強醫保宣傳的同時,監管部門應該出臺更為詳盡的法規以規范醫保基金的使用,加大違規單位和違規使用者的違法成本,用剛性措施保證醫保基金不被藥店或醫院的違規行為蝕空。此外,可對個人醫�；鹚⒖せ顟{證屏蔽等方面進行改良,從根本上解決這個問題。值得一提的是,有專家建議,當前最急迫和重要的是建立醫療保險誠信監控機制,對于嚴重違反醫保管理規定的人員,將其納入個人信用征信系統,增加違規人員的違規成本,從而促使大家自覺遵守醫保規定,維護醫保基金利益。
