十一屆全國人大三次會議上,溫家寶總理作政府工作報告時強調,要積極穩妥推進醫藥衛生體制改革,加快推進醫藥衛生事業改革發展,以著力保障和改善民生,促進社會和諧進步。2009年新醫改意見中也明確提出我國醫療保障體系的基本框架是以基本醫療保障為主體,其他多種形式補充醫療保險和商業健康保險為補充,覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系,并提出鼓勵政府以購買服務的方式,積極探索有資質的保險機構經辦各類醫療保障管理服務。商業醫療保險在我國醫療保障體系中被提到前所未有的高度,在保障和改善民生的大背景下,商業醫療保險迎來了前所未有的發展機遇。

　　商業醫療保險作為整個社會保障體系一個不可分割的組成部分,正逐步發揮越來越重要的社會管理功能。國務院發展中心的一份調查表明,居民對商業醫療保險的預期需求達到77%。根據近年全國衛生總費用、年人均醫藥費用和GDP等三方面指標預測,預計2010年中國商業醫療保險的市場總規模將達到4000億元。數據統計顯示,2007年,全國衛生總費用達1.1萬億元,其中個人支出為5098.7億元,而同年商業醫療保險支付為116.86億元,僅僅達到個人支付部分的2.3%,基本醫療保障制度“廣覆蓋、低保障”的特性不能滿足老百姓的需求。而在美國,由商業醫療保險提供保障的人群占全國總人口的60%以上;在法國80%以上的家庭擁有商業保險機構提供的健康保險計劃。作為補充醫療中的一部分,商業醫療保險其作用將逐漸在醫保改革中體現,具有廣闊的市場發展空間。

　　當前,加快發展商業醫療保險,我們既面臨著一系列有利條件,也面臨著較大挑戰。一方面,我國高度重視商業醫療保險工作,新醫改意見中積極鼓勵商業保險機構開發適應不同需要的健康保險產品,簡化理賠手續,方便群眾,滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫療保障之外的需求。在確保基金安全和有效監管的前提下,積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式,探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。新醫改意見特別提出鼓勵保險公司探索開辦新型農村合作醫療補充保險,提高保障水平,緩解農村居民因病致貧、因病返貧的問題。國家政策的支持,為商業醫療保險提供了難得的發展機遇。另一方面,當前我國商業醫療保險發展中還存在著經營風險高、操作成本大、專業化程度低、病后理賠難等問題,對商業醫療保險在產品設計、精算定價、管理技術、人才儲備、服務能力等各方面的提出了更高發展要求。面對這一形勢,有關部門和保險機構要充分估計困難,緊緊抓住機遇,把發展商業醫療保險作為保民生、促和諧的一件大事,既要樹立長期作戰的思想,又要增強緊迫感;既要著眼長遠,又必須立足當前。

　　一是要著力加大新醫改政策宣傳力度。新醫改政策出臺時間不長,廣大民眾對新醫改政策尚不完全了解,這就要政府、醫療機構及保險機構等多個部門,通過各種宣傳渠道和方式,加大商業醫療保險政策的宣傳力度,讓更多的民眾理解并接受新醫改方案,進而了解商業醫療保險,提高對商業醫療保險的認識,鼓勵民眾積極參與商業醫療保險,滿足不同層次的醫療保障需求。

　　二是要著力完善國家政策法律法規。為加快推進商業醫療保險發展,國家首先應該從醫療保障政策方面明確規定補充醫療保險的性質,合理劃分政府與市場邊界,從法律層面明確補充醫療保險的定位,這將有助于商業醫療保險經辦機構充分發揮優勢。其次是不斷優化和培育良好的醫療衛生環境,逐步建立能夠滿足商業醫療保險發展相適應的醫療衛生配套體系,為商業保險機構與醫療衛生服務機構建立風險共擔、利益共享的合作機制;最后是國家應從財稅政策上加大對商業醫療保險的支持力度,可以采取免征商業健康保險業務營業稅和所得稅的做法,通過稅收優惠,如鼓勵個人購買商業健康保險,允許保費在個人工資收入的一定比例內免交所得稅的形式,支持商業醫療保險發展。

　　三是要努力提高專業經營能力。我國商業醫療保險經辦機構需要樹立專業化的經營理念,提高專業化經營能力。一是要針對市場需要,有針對性地開發一批包含失能保險、長期護理保險、定額給付型產品在內的適銷對路的商業醫療保險產品,以滿足市場有效需求;二是要積極開展與社會保險機構合作,逐步建立起涵蓋生病前的預防保健服務、生病后的護理康復服務等在內的商業醫療管理服務項目,打造專業化的商業醫療保險服務體系;第三是要通過內部培養、外部引進等方式組建商業醫療保險公司急需的產品開發、精算定價、健康管理等專業化的人才隊伍,提高專業服務能力。

　　四是要繼續深化醫保合作進程。商業醫療保險經辦機構通過探索建立定點醫院管理制度,探索與醫療機構風險分擔、利益共享的運作機制,整合醫療機構與經辦公司雙方的資源。按照商業醫療保險經營管理特點,建立功能完整,相對獨立的信息系統,逐步實現與醫療機構信息系統的對接,提高商業醫療保險業務數據分析能力,提高商業醫療保險的信息化管理。通過深化醫保合作,努力解決醫療機構合作積極性低、經辦機構風險控制難、民眾重大疾病保障少等諸多難題,實現醫療機構增加運營效益,經辦機構獲得發展空間,民眾解決后顧之憂的多贏局面。

　　五是要切實加強風險管控工作。建立有效的風險管控體系是商業醫療經辦機構提高盈利能力,實現穩健經營與長遠發展的必然選擇。一是逐步建立起涵蓋生病前的預防保健服務、生病后的護理康復服務等在內的健康管理服務項目,打造以健康管理為基礎和重要手段的事前預防控制體系;二是通過與勞動保障部門和衛生部門的合作,憑借與定點醫院結算的有利條件,建立與定點醫療機構的談判機制和多種有效的付費機制,將社保定點醫院作為經辦機構的定點醫院,達到對商業醫療保險業務的事中風險管控。

　　(作者單位:山西財經大學金融學院、中國人壽保險山西省分公司)

（責任編輯：侯彥方）